腦梗死
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腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。
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基本概述
腦梗死主要是由于供應腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病；也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死(atherothrombotic brain infarction，ABI)，占本病的40％～60％，后者稱為腦栓塞(cerebral embolism，CE)占本病的15％～20％。此外，尚有一種腔隙性腦梗死(lacunar infarction)，系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死，也有人認為少數(shù)病例可由動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及應用，有人統(tǒng)計其發(fā)病率相當高，約占腦梗死的20％～30％。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75％，病死率平均10％～15 %，致殘率極高，且極易復發(fā)，復發(fā)性中風的死亡率大幅度增加。
該病屬中醫(yī)學卒中（中風）、類中風、偏枯、半身不遂等范疇。
癥狀
多見于中年以上，多數(shù)有高血壓、糖尿病、心臟病或高血脂病史，有的已發(fā)生過TIA或卒中，通常急性起病，在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展達高峰，一部分患者于清晨醒轉(zhuǎn)時發(fā)覺異常，可有病側(cè)頭痛，很少以劇烈頭痛、嘔吐起病。主要有以下4類：
(1)大動脈閉塞所致腦梗死可有同一動脈系統(tǒng)的TIA病史，少數(shù)病人在起病后24小時持
續(xù)惡化或呈階梯狀加重。不同大動脈閉塞的具體癥狀、體征如下：
①頸內(nèi)動脈閉塞：常見癥狀為對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，可有失語，可出現(xiàn)特征性的病變，即同側(cè)一過性視力障礙和霍納征。眼動脈分出之前閉塞，臨床上可無任何癥狀，或可表現(xiàn)為TIA，或進展型或完全型卒中。
②大腦中動脈閉塞：主干閉塞時，出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，梗死面積大、癥狀嚴重者，可引起顱高壓、腦疝、昏迷，甚至可導致死亡。皮質(zhì)支閉塞時，偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球受累可有失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)對側(cè)偏側(cè)忽視癥等體象障礙。深穿支閉塞時，出現(xiàn)對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢半球受損時，可有失語。
③大腦前動脈閉塞：近端阻塞時可無癥狀。前交通支以后阻塞時，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動及感覺障礙，排尿不易控制。深穿支閉塞時，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動脈閉塞時。可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。
④大腦后動脈：常見對側(cè)同向性偏盲(有黃斑回避)及一過性視力障礙如黑蒙等。優(yōu)勢半球受累除有皮質(zhì)感覺障礙外，還可出現(xiàn)失語、失讀、失認、失寫等癥狀；非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙。深穿支阻塞累及丘腦和上部腦干，出現(xiàn)丘腦綜合征、錐體外系癥狀等，還可出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟失調(diào)。
⑤椎一基底動脈：常出現(xiàn)眩暈、眼震、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀。基底動脈主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識障礙，常迅速死亡。腦橋基底部梗死可出現(xiàn)閉鎖綜合征。
⑥小腦下后動脈：此處梗死又稱延髓背外側(cè)綜合征或韋伯綜合征。I臨床表現(xiàn)為突然眩暈，惡心嘔吐，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，共濟失調(diào)，面部痛覺溫度覺障礙，霍納綜合征，對側(cè)半身痛覺溫度覺障礙。
(2)心栓性腦梗死 以年輕成人較多見，都突然起病，可階梯狀加重。常有其他腦動脈的TIA、卒中史或體循環(huán)栓塞史。存在心源性栓塞的病因。癥狀視栓塞部位而定。
(3)腔隙性腦梗死或小動脈閉塞性腦梗死發(fā)展相對緩慢，有的可在長達36小時期間逐漸加重而達頂峰，梗死體積小，按發(fā)生部位出現(xiàn)特異的局灶癥狀，可分為：
①單純運動性中風：對側(cè)面、臂、腿、足、趾癱瘓，為內(nèi)囊后肢或橋腦、中腦腹側(cè)小梗死。
②單純感覺性中風：對側(cè)身體的感覺異常，見于腹外側(cè)丘腦腔隙。
③共濟失調(diào)性偏側(cè)輕癱：對側(cè)臂、手共濟障礙伴腿輕癱，見于腹側(cè)橋腦梗死。
④構(gòu)音障礙．笨拙手：言語不清和對側(cè)手的活動障礙，為腹側(cè)橋腦或內(nèi)囊膝的梗死。
⑤伴表達失語的偏側(cè)輕癱：內(nèi)囊膝和前肢梗死累及鄰近放射冠的白質(zhì)。
(4)其他原因的腦梗死非動脈硬化性血管病、血液病、血凝異常等少見病因所致的缺血中風。
病因病理
西醫(yī)病因病理
1．動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 最常見的病因是動脈硬化，其次是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高黏血癥、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、高脂血癥以及血管壁病變?nèi)缃Y(jié)核性、化膿性、梅毒性病變及鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應性動脈炎等。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處及彎曲處，故腦梗死多發(fā)于大腦中動脈和大腦前動脈的主要分支以及頸內(nèi)動脈的虹吸部及起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。病理方面，腦動脈閉塞6小時以內(nèi)腦組織改變尚不明顯，8～48小時缺血的中心部位軟化、組織腫脹、壞死。灰白質(zhì)界限不清，鏡檢見組織結(jié)構(gòu)混濁，神經(jīng)細胞及膠質(zhì)細胞變性、壞死、毛細血管輕度擴張。周圍可見液體或紅細胞滲出。動脈阻塞2～3天后，周圍水腫明顯，7～14天，病變區(qū)明顯變軟，神經(jīng)細胞消失，腦組織開始液化，吞噬細胞大量出現(xiàn)，星形細胞增生。2l～28天膠質(zhì)細胞及毛細血管增生，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風囊。
2．分水嶺腦梗死 常見病因與動脈硬化性血栓性腦梗死相似，病變部位位于相鄰血管供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)或邊緣帶。一般認為分水嶺梗死多由于血流動力學障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時，也可由心源性或動脈源性栓塞引起，其病理表現(xiàn)同動脈硬化性血栓性腦梗死。
3．腔隙性腦梗死 腔隙性梗死的病因與以上的相同，但病變血管多為直徑100～400pm的深穿支動脈，故病灶多位于殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等，病灶直徑一般為0．2～15mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小空囊腔，多個囊腔存在即腔隙狀態(tài)。發(fā)病率相當高，約占腦梗死的20％～30％。
4．腦栓塞 引起腦栓塞的原因很多，按栓子的來源可分為三類：
(1)心源性：是腦栓塞中最常見者。風濕性心臟病左房室瓣狹窄合并心房顫動時，左心房擴大，血流緩慢淤滯，易發(fā)生附壁血栓，血流不規(guī)則易使血栓脫落形成栓子，造成栓塞；亞急性細菌性心內(nèi)膜炎瓣膜上的炎性贅生物質(zhì)地較脆易于脫落，導致栓塞；心肌梗死或心肌病時心內(nèi)膜病變形成的附壁血栓脫落均可形成栓子。此外，心臟外科手術(shù)亦可導致栓子形成腦栓塞。其他尚有心臟黏液瘤、左房室瓣脫垂等少見病因。
(2)非心源性：主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落(血栓栓塞)也是腦栓塞的重要原因，常發(fā)生微栓塞引起短暫缺血發(fā)作。少見的有肺部感染、敗血癥等引起的感染性膿栓，長骨骨折引起的脂肪栓塞，癌細胞栓塞，寄生蟲卵栓塞，減壓病等原因的空氣栓塞，以及異物栓塞等。
(3)來源不明：少數(shù)病例雖經(jīng)檢查仍未明確栓子來源者。
腦栓塞所引起的病理改變與腦血栓基本相同，但可多發(fā)，且出血性梗死常見，約占30％～50％，這是因為栓塞發(fā)生時血管壁因缺血缺氧而受損，當栓子碎裂前行，血流恢復時受損血管易發(fā)生滲血所致；此外，有時固體栓子形態(tài)欠規(guī)則，栓塞時不能將血流完全閉阻，少量血流可通過栓塞所損傷的血管壁流出。腦栓塞的病變范圍受栓子大小及側(cè)支循環(huán)的影響，一般比血栓面積大，水腫更嚴重，面積較大者可致腦疝。腦栓塞可多發(fā)，當栓子來源未消除時，還可反復發(fā)生。并可同時出現(xiàn)肺、脾、腎等臟器以及末梢動脈、皮膚黏膜栓塞灶，炎性栓子可引起腦炎、動脈炎甚至腦膿腫、細菌性動脈瘤或在血管中發(fā)現(xiàn)細菌栓子。脂肪栓塞常為多發(fā)性小栓塞，大腦白質(zhì)可見彌散性淤斑和水腫，鏡下見毛細血管中有脂肪球，周圍有環(huán)狀出血。寄生蟲卵栓塞可發(fā)現(xiàn)蟲卵等。
中醫(yī)病因病機
中醫(yī)認為本病病因不外乎虛(氣虛、陰虛)、風(外風、肝風)、氣(氣滯、氣逆)、血(血虛、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(風痰、濕痰)、火(心火、肝火)諸端，單行致病或合而為疾，相互影響，相互作用，侵犯機體而突然發(fā)病。病變部位主要在腦，但與心、肝、脾、腎諸臟密切相關(guān)。主要病理變化包括以下幾個方面的內(nèi)容：積損正衰，衛(wèi)外不固，脈絡空虛，風邪動越，內(nèi)風旋轉(zhuǎn)上逆，氣血上涌，阻于腦絡而為病；氣虛腠理不固，風邪侵襲，入中經(jīng)絡，氣血被阻，筋脈失養(yǎng)；或飲食不節(jié)，痰濕壅盛，外風引動，痰滯阻絡而發(fā)病；或憂思惱怒，五志化火，氣機失調(diào)，心火暴盛，肝郁氣滯，肝陽暴亢，風火相煽，氣血菀上，腦脈被阻；氣血兩虧，氣滯血瘀或血虛寒凝，阻滯經(jīng)絡。
總之，本病病機多由憂思惱怒，或恣食肥甘厚膩，或房勞過度，精血虧耗，導致陰虧于下，陽亢于上，內(nèi)風旋動，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡，發(fā)為人事不知，半身不遂。其中以肝陽上亢及氣滯血瘀最為常見。
輔助檢查
(1)CT檢查CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，較大的梗死灶可使腦室受壓、變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病4。6小時內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺。增強掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點為：低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。
(2)MRI檢查MRI對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時內(nèi)見到。起病6小時后大梗死幾乎都能被MRI顯示，表現(xiàn)為Tl加權(quán)低信號T2加權(quán)高信號。
(3)常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進行動態(tài)血壓檢查。胸片應作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性肺炎的診斷依據(jù)。
(4)特殊檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。
治療
臨床常用于腦梗死的有天欣泰血栓心脈寧片，復方丹參滴丸，燈盞花注射液，七葉皂苷鈉，東菱克栓酶等等好多種，大部分都是處方藥，需要在醫(yī)生的指導下使用。
另外可以做做高壓氧治療，對促進神經(jīng)細胞功能恢復有確定的效果。
腦梗死急性期治療關(guān)鍵是重視超早期（在6小時內(nèi)）和急性期的處理。
同時還應注意以下幾點：
1、控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復。可及時給予高滲脫水劑、利尿劑和激素等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。脫水劑的應用時間，應視病情而定，一般經(jīng)過1～2周治療后，若病人意識障礙消失，顱內(nèi)壓已恢復正常，可給予血管擴張劑及活血化瘀藥物。
2、血管擴張藥及活血化瘀藥物的應用，一定要掌握用藥時機，不能盲目使用，不能使用過早，否則，將會產(chǎn)生“盜血綜合征”，使病情加重。同時我們還應注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預防和治療并發(fā)癥等綜合治療。
3、高壓氧治療經(jīng)實踐證明對治療腦梗死效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。
4、昏迷病人注意保持呼吸道通暢及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。
腦梗死是由于腦組織受損嚴重，急性期的死亡率為5%-15%。存活的患者中，致殘率約為50%。而預后決定于梗死的部位、范圍大小及合并癥或并發(fā)癥的輕重等諸因素。一般而言，預后相對較差。
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